Для обеспечения успеха пластических операций на коже необходимо учитывать ее жизнеспособность и пластические свойства.

Пластичность ткани - это способность ее при пересадке входить в органическую связь с тканями материнской почвы, со временем перестраиваться под влиянием функции, уподобляясь ранее поврежденным тканям, которые они заменили. Пластические операции в условиях случайной инфицированной раны требуют тщательного учета показаний и выбора подходящего метода кожной пластики. Как всякому методу хирургического вмешательства, так и методу кожной аутопластики можно предъявить следующие основные требования: метод должен быть наиболее эффективным в функциональном и косметическом отношении, способ пластики должен быть простым, не травматичным. Залогом успеха пластической операции является ее правильное планирование.

Показания к первичной пластике должны ставиться широко - всякий дефект мягких тканей лица должен быть устранен возможно в более ранние сроки после травмы и в первые часы после обращения больного в лечебное учреждение.

Противопоказаниями к первичной пластике являются только общее тяжелое состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая хирургической обработкой и пластической операцией, может стать причиной возникновения ряда тяжелых осложнений, а также наличие резко выраженного воспаления в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей.

Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области определяются в первую очередь анатомическим строением лица. Наличие эпителиальной дупликатуры кожи и слизистой оболочки почти на всех его участках, тонкостенность и малослойность опорных тканей благоприятно влияют на течение раневого процесса. Принятый за основу метод хирургической обработки ран на туловище и конечностях широкое рассечение и иссечение в челюстно-лицевой области не применим.

Первичную хирургическую обработку ран лица проводят одномоментно и радикально в операционных в строго асептических условиях, с соответствующей обработкой рук хирурга и операционного поля. Загрязненные, покрытые фиброзным налетом раны промывают антисептическим раствором для удаления с их поверхности всех загрязненных частиц. Иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани и выравнивают неровные, зазубренные края раны, останавливают кровотечение.

Широкое препарирование, проводимое в одном слое, увеличивает подвижность краев раневого дефекта. При недостаточной подвижности образованных лоскутов нанесение дополнительных, разрезов, произведенных перпендикулярно краям раны, способствует образованию кожных и слизистых лоскутов на широких ножках, пластические свойства которых очень велики.

Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются наложением первичного глухого шва. Сопоставление краев раны перед наложением швов должно быть точным, не вызывать асимметрии лица или отдельного органа. При глубоких повреждениях во избежание образования свободного пространства под кожными швами подкожную клетчатку ушивают погружными кетгутовыми щвами. Подкожные кетгутовые швы приводят края раны в соприкосновение, предупреждают подвертывание краев раны и образование втянутых некрасивых рубцов. Только после этого на кожу накладывают швы.

Швы накладывают не реже 3-4мм друг от друга и не дальше 1-1,5мм от краев раны. Для выяснения размеров истинного дефекта тканей следует сопоставить края раны, поддерживая их за клетчатку. Натяжение тканей и несовпадение приведенных в сближение краев раны дает представление об истинной потере тканей.

К пластическим операциям с использованием лоскутов на ножках, кожных трансплантатов из отдаленных участков тела следует приступать только в тех случаях, когда из-за обширности дефекта использование местных тканей является недостаточным.

После первичной хирургической обработки раны производится закрытие дефектов одним из следующих способов: пластикой местными тканями, свободной пересадкой кожи, пластикой лоскутом на ножке, из близлежащих тканей и «острым» филатовским стеблем.

Наиболее простым и результативным методом является пластика местными тканями. Пластика местными тканями выгодно отличается от других способов одноэтапностью и возможным использованием тканей в непосредственной близости к дефекту.

Пластика местными тканями может быть использована при локализации ран в области лба, губ, щек, носа и подбородка. Она применяется при ранах значительных размеров по длине, но с небольшим дефектом тканей, а также может быть использована при обширных дефектах тканей нижней губы.

Пластика дефектов губ местными тканями .

При свежих дефектах губ пластическими операциями легко восстанавливается непрерывность красной каймы и целостность кожи. Еще в 1908 В.Д. Покотило писал, что нет двух одинаковых больных, как не бывает двух одинаковых операций. Возможность применения нескольких способов операций особенно часто встречается при повреждениях нижней губы.

Одним из наиболее эффективных способов устранения поверхностных дефектов красной каймы нижней губы является образование двух подвижных лоскутов красной каймы из сохранившейся части губы. Для этого производят дополнительные разрезы с обеих сторон, кнаружи от дефекта по нижней и верхней его границе. Нижний разрез проходит по границе, кожи со слизистой оболочкой, верхний - по границе красной каймы со слизистой оболочкой полости рта. Длина разрезов равняется половине длины дефекта с прибавлением на сократимость слизистой оболочки по 2-3мм с каждой стороны. Лоскуты берут на держалку и отделяют. Под ними производится тщательный гемостаз. Отпрепарированные лоскуты сдвигают к середине раны и сшивают между собой и со слизистой оболочкой нижней губы кетгутовыми швами. Этот способ мало травматичен и дает хорошие косметические результаты.

Следует отметить, что отечность тканей нижней губы не является противопоказанием к пластическому закрытию дефекта. При глубоких дефектах тканей нижней губы с повреждением клетчатки подслизистого слоя и сохранением целости внутренней поверхности слизистой оболочки приходится прибегать к клиновидному иссечению последней на уровне дефекта, вершиной книзу, иначе при сшивании краев раны веповрежденная слизистая оболочка со стороны полости рта образует складку

Швы следует накладывать, начиная со слизистой оболочки внутренней поверхности губы, аккуратно, послойно, без натяжения, сшивая постепенно все слои тканей. Круговую мышцу рта широко отслаивают и сшивают кетгутом во всю толщу во избежание прорезывания швов.

Первый шов лучше накладывать на границу красной каймы для сохранения ее непрерывности. При неравномерном наложении швов на клетчатку и кожу линия красной каймы может быть смещена, что значительно снизит эффект операции.

Подкожную клетчатку нижней губы сшивают на всем протяжении раны тонким кетгутом, на кожу накладывают швы.
При сохранении целости окружающих рану тканей дефекты могут быть Устранены перестановкой треугольных лоскутов по методу А. А. Лимберга на красной кайме или коже нижней губы.

Пластика дефектов носа местными тканями .

Восстановление формы и функции поврежденного носа местными тканями возможно только в случае небольших дефектов или при травме его без потери тканей.

Подшивание на место оторванных частей носа (чаще всего его кончика) производится в различные сроки после травмы. На время подготовки больного к операции принесенный кусочек помещяют в раствор Рингера-Локка с добавлением антибиотика. Перед подшиванием на место отделенной части носа края раны выравнивают только в тех случаях, когда они зазубрены или мало жизнеспособны.

Приживление отделенных частей носа нередко сопровождается осложнениями. У ряда больных уже на следующий день после операции отмечается нарушение кровообращения в подшитой части носа. Появляется цианоз, ткани наощупь холоднее остальных тканей носа, видна их граница со здоровой кожей.

В последующие дни подшитая часть носа темнеет, отторгается. Если подшитая часть носа отторгается целиком, то дефект закрывается одним из способов кожной пластики, в зависимости от размеров раневой поверхности. При обширных дефектах показана пластика лоскутом на ножке или филатовским стеблем.

В тех случаях, когда происходит неполное отделение поврежденных частей носа и они остаются висеть на различных по ширине ножках (от 5 до 15мм), приживление их после наложения швов наступает без каких-либо осложнений.

ГЛАВА 2 ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией. Применяются местнопластические операции в частности, при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка, век, рубцовых деформаций лица после травматических повреждений, врожденных дефектов губ, также дефектов после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.

Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

История методов пластики местными тканями очень давняя. Еще за 3000 лет до нашей эры в Тибете осуществляли операции (ринопластику) с помощью местных кожных лоскутов (индийский метод). Большой вклад в разработку методов пластики местными тканями внесли наши соотечественники Ю.К. Шимановский (1865г.) - "Операции на поверхности человеческого тела, А.А. Лимберг - "Математические основы местной пластики на поверхности тела человека", 1946 г., "Планирование местнопластических операций", 1968 г. и др.

Показания к пластике местными тканями:

– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;

– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;

– рубцы различной этиологии;

– свежие раны - огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказания к пластике местными тканями:

– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);

– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;

– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.

Положительные стороны местнопластических операций:

– дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);

– правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;

– местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, что существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.

Отрицательные стороны местнопластических операций:

– при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образовываются дополнительные рубцы;

– перемещение тканей может повлечь за собою деформации прилегающих к дефекту органов и тканей лица в случае, если была допущенная ошибка в выборе метода пластической операции.

Планирование местнопластической операции (по А.А. Лимбергу).

Раньше, чем ставить вопрос о выборе способа местнопластической операции, надо старательно обследовать область, в которой будет выполняться оперативное вмешательство.

1. Если дефект опеределяется на одной половине лица, то нужно определить особенности мягких тканей на симметричной стороне (величина и местоположение плоских и рельефных участков кожи).

2. Определить форму и величину патологических изменений.

3. Обследовать рубцовое укорочение пораженной области лица, шеи или слизистой оболочки полости рта;

4. Обследовать запасы бокового растяжения тканей, относительно направления рубцового укорочения. (Подвижность определяется по всем направлениям).

5. Определить главную задачу операции, согласно которым и составляется последовательность этапов операции.

Для успешного выполнения местнопластической операции необходимы следующие условия:

– пациент должен быть практически здоровым;

– кожные лоскуты необходимо формировать с подкожно-жировой клетчаткой и на одном уровне для обеспечения лучшего кровоснабжения;

– разрез кожи нужно проводить перпендикулярно ее поверхности, что сопоставлять края раны на одном уровне при ушивании;

– разрезы кожи нужно проводить по естественным складкам;

– при перемещении тканей на ножке не превышать соотношения длины к ширине лоскута 2х1;

– для заживания раны первичным натяжением ее края должны быть сближены без натяжения, плотно прилегать один к другому. Для этого необходимо отслоить лоскуты от прилегающих тканей и наложить кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку;

– вкол иглы и выход ее на коже должны находиться на одном расстоянии от края раны и не больше 2-3 мм. Глубина вкола иглы на обоих краях раны должна быть одинаковою. Это создает условия точного сопоставления краев раны;

– правильно выбрать шовный материал.

Дефекты губ, щек, носа, подбородка могут возникнуть как следствие травмы (огнестрельного, неогнестрельной, операционной), перенесенного патологического процесса (волчанка, лучевой некроз, ожог, отморожение и прочее).

При оперативных вмешательствах могут возникнуть дефекты тканей лица (удаление рубцов, гемангиом, родимых пятен, нейрофиброматоз, злокачественные опухоли, излишек слизистой оболочки губы при двойной губе и др.).

По локализации приобретенные дефекты различают:

– средние;

– боковые;

– частичные;

– субтотальные;

– тотальные.

По глубине и степени повреждения тканевых компонентов могут быть:

а) в границах красной каймы;

в) слизистой оболочки;

г) всех слоев губы.

Клиническая картина дефекта губ зависит от размера дефекта и характеризуется искажением лица, затрудненным звукопроизношением (губных, зубных звуков), нарушением приема пищи и дыхания, сухостью полости рта, слюноотделением изо рта.

Классификация дефектов щек:

а) несквозные (отсутствует часть тканей со стороны кожи или слизистой оболочки);

б) сквозные (на всю толщину тканей);

в) зияющие (лицо обезображено, зубы оголены, во время приема пищи вытекает слюна);

д) сужение или полное заполнение дефекта рубцовой тканью.

Необходимо отметить, что местнопластические операции при дефекте губ используются очень широко, как в случаях частичных дефектов кожи, слизистой болонки, красной каймы, укороченной уздечки губы, так и при тотальных и субтотальных дефектах. В случаях частичных дефектов кожи, слизистой оболочки губы, используется метод взаимного перемещения треугольных лоскутов на ножке. При пластике субтотальных и тотальных дефектов используются кожно-мышечные лоскуты. Тем самым обеспечивается функциональная активность восстановленной губы. Это расширяет показания для использования местнопластических операций при тотальных и субтотальных дефектах губ.

Выбор местнопластической операции зависит от размера, формы, локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей.

Местными тканями закрываются частичные дефекты носа, крыльев (метод Диффенбаха), кожной части боковой поверхности носа, лоскутом кожи на ножке изо лба, щеки или же путем сближения краев раны.

Итак, к пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.

Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после их отслойки. Такое вмешательство бывает необходимо после удаления небольших образований с покрывающей их кожей (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожно жировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа. При невозможности достаточной мобилизации краев кожной раны с целью их сближения путем отслойки можно прибегнуть к расслабляющим разрезам. Последние следует всегда делать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть различны. Чем чаще и длиннее они сделаны, тем больше растянется кожа.

Однако следует указать, что на лице к такому приему прибегать приходится редко, ибо остающиеся следы от насечек и разрезов значительно снижают косметический эффект. Кроме того, сильное растяжение лоскута грозит его жизнеспособности.

www.spbgmu.ru

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ЧЛО.

Реконструктивная и пластическая хирургия челюстно-лицевой области.

Восстановительная хирургия в челюстно-лицевой области – это раздел клинической медицины, целью которой, является частичное или полное восстановление поврежденных или утраченных в результате заболевания, травмы, порока развития или возрастных изменений форм, функций или одновременно формы и функции тканей и органов человека.

Цель: эстетика + функция

При дефектах от травм восстановительные операции показаны во всех фазах раневого процесса (первичные операции). Операции, проводимые спустя 6-8 мес – это вторичные восстановительные операции.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ПЛАСТИКИ:

1. Пластика местными тканями

2. Пластика стебельчатым лоскутом

3. Свободная пересадка тканей.

Все пластические операции основаны на биологическом свойстве тканей, отделенных от материнской почвы, но связанных с ней питающей ножкой, приживать на новом месте. Для приживления тканей на месте замещенного ими дефекта первостепенное значение имеет приток крови и достаточный отток крови и лимфы. Хорошее кровоснабжение, быстрое восстановление иннервации и заживление первичным натяжением способны преду­предить развитие атрофических процессов в пересажен­ных тканях. Восстановлению функций органов, сформи­рованных из пересаженного лоскута, способствует на­грузка. Например, вновь образованная губа, соединен­ная с двух сторон с мимическими мышцами, более плотно замыкает ротовую щель, сохраняя свою форму и размеры.

1. Пластика местными тканями

Несмотря на внедрение в практику реконструктивной хирургии различных более сложных и объемных видов пластических приемов, пластика местными тканями до настоящего времени является наиболее распространенной, при соблюдении показаний к ее применению можно достичь хороших косметических результатов.

В пластических операциях важное значение имеет их планирование. При планировании операции проводят анализ дефекта или деформации, выявляют количество недостающих тканей, определяют место взятия пласти­ческого материала и способ переноса его к дефекту.

Небольшие дефекты кожи легко могут быть закрыты путем отслойки и сближения краев раны, то есть при правильной мобилизации краев раны – края отслаиваются в слое подкожной клетчатки на протяжении, позволяющем стянуть края без натяжения, то есть мобилизованные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом более совершенно сопоставляют слои краев раны, благодаря чему удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.

При замещении более обширных кожных дефектов на лице применяют местную пластику кожными лоскутами различной формы. Эти лоскуты имеют широкое основание, через которое в них проходят кро­веносные сосуды и нервы. На своих основаниях лоскуты перемещаются, скользят без перегиба по обнаженной поверхности дефекта. При дефектах, близких по форме к четырехугольнику, на противоположных сторонах мо­гут быть нанесены перпендикулярные разрезы: четырех­угольные лоскуты на широких основаниях с одной или двух сторон отслаиваются и сдвигаются на дефект.

При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга - пластику встречными треугольными лоску­тами - от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуют­ся два встречных треугольных лоскута, которые моби­лизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.

Также используют пластику встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стяги­вающего рубца строятся треугольники с различными углами. Треугольник с большим углом у его верхушки образуется на менее подвижной части кожи, а с более острым углом - на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий тре­угольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник - из тканей между углом глаза и спинкой носа.

Преимуществом пластики перемещением краевых ло­скутов является то, что дефекты закрывают полнослойной кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недо­статки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невоз­можности получить удвоенный лоскут при необходимос­ти формирования, например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Производится выкраи­вание лоскута, подходящего по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть ко­роткой или более длинной, причем лоскут на длинной ножке может переноситься на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но при этом не должны сдавливаться проходящие в ней сосуды. Раны на месте взятия лоскута ушивают.

Метод пластики лоскутом на ножке не позволяет по­лучить достаточное количество материала при необхо­димости замещения больших дефектов или при форми­ровании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.

То есть местная пластика основана на небольшом количестве типичных приемов

Днепропетровская государственная медицинская академия

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

«Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу»

Выполнила: студентка 3-го курса

1б группы, 3 десяток

Осаенко Н.М.

Проверила: проф. Топка Э.Г.

г. Днепропетровск

1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики

2. Метод местной кожной пластики

Заключение

Список использованной литературы

1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики

Кожная пластика - хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова - ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Хирургическая классификация способов кожной пластики

1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

a) Местными тканями

· Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

· Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

· С перемещением кожных лоскутов

· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

· Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута - пластика носа при помощи кожи лба)

· Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

б) Отдаленная - с перемещением лоскута

· Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика - К. Тальякоцци - взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

· Мигрирующий кожный лоскут

Плоский - стебельчатый по В.П. Филатову

· Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

в) Сочетание различных способов

Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

а) Полнослойным лоскутом.

· По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

· Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

· Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной

· Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе

б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

· Цельным лоскутом

· Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

· Марочным способом по Ж. Ревердену - С.М. Янович-Чайнскому

2. Метод местной кожной пластики

Метод основан на эластических свойствах кожи и подвижности ее за счет подкожно-жирового слоя. Мобильность кожи особенно увеличивается при отсепаровывании ее с краев.

Метод местной кожной пластики позволяет закрыть небольшие дефекты кожи путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизированные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом благодаря более совершенному сопоставлению слоев краев раны и удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.

Цельзус предложил делать послабляющие разрезы, что значительно увеличивает подвижность краев кожи и дает возможность закрывать обширные дефекты ее.

Методика местной пластики тщательно разработана Шимановским, который приводит схемы для закрытия различной формы дефектов кожи. Эти методы тщательно разработаны рядом старых хирургов: Брунсом, Диффенбахом, Лангенбеком и др.

Изучение указанных схем и способов пластики так же необходимо, как грамматика при изучении языка.

Ниже приводятся 24 правила закрытия дефектов, схематизированных и распределенных по группам; в основу такого деления положена форма дефекта.

Первая группа схем объединяет способы закрытия треугольных дефектов (здесь предлагается 8 схем); вторая группа - по закрытию прямоугольных дефектов (5 схем); третья группа - способы закрытия дефектов эллиптической формы (6 схем); четвертая группа - способы пластики по закрытию дефектов круглой формы (5 схем).

При чтении схем необходимо руководствоваться условными обозначениями: черный цвет обозначает формы дефектов тканей, которые необходимо закрыть; пунктир - направление разреза тканей; участки заштрихованные - отсутствие кожного покрова; со стрелкой - отсепарованную кожу.

Треугольные дефекты могут закрываться с мобилизацией одной стороны края раны (рис. 9, схема 1), двух сторон (схема 2) путем проведения прямых или дугообразных разрезов (схемы 3, 5). Схема 4 показывает закрытие дефекта с образованием треугольных лоскутов.

На схеме 6 приводится предложение Диффенбаха о проведении надрезов кожи по бокам от дефектов, причем образуются две непокрытые раневые поверхности на месте боковых разрезов.

На схеме 8 представлен способ Бурова, очень не экономный в отношении сохранения кожи. Для закрытия треугольного дефекта необходимо иссечь почти такой же участок кожи, противоположно расположенный, чтобы образовать два тупоугольные лоскута, при стягивании которых закрывается первоначальный и вновь образованный дефект. Схема 7 показывает закрытие дефекта при простом стягивании краев раны.

Рисунки 8-10 показывают схемы пластики для закрытия прямоугольных дефектов.

Закрытие прямоугольных дефектов по схеме 9 (рис. 10) проводится простым стягиванием краев раны, по схеме 10 - образованием четырехугольного лоскута с одной из сторон; при длинном четырехугольном дефекте это можно проделать с двух сторон по тому же принципу, тогда кожа натягивается свободнее. Длинный четырехугольный дефект можно превратить в щелевидный после иссечения двух треугольных кожных лоскутов на концах и зашивать его как прямой разрез по схеме 12. Схема, 13 показывает способ закрытия с иссечением дополнительных треугольных лоскутов.

На схеме 11 изображается способ закрытия большего четырехугольника, который разбивается на четыре части и по частям закрывается с образованием небольших лоскутов. Противолежащие лоскуты стягиваются и прикрывают дефект.

Закрытие эллиптоидных дефектов является наиболее простым и удобным. Их можно закрывать простой мобилизацией краев раны с последующим наложением линейного шва или дополнительными разрезами с боков (схемы 16, 17). Можно закрыть их путем образования дополнительных разрезов угловых лоскутов (схема 17) или серповидных (схема 14, 15).

Можно превратить фигуру эллипса в ромб (схема 18) при иссечении кожных треугольников и зашить рану линейным разрезом.

Закрытие овальных и круглых дефектов является более сложным, чем предыдущие. Рисунок 12 показывает, что такие дефекты для закрытия из круглых превращаются в ромбовидные, четыреугольные, треугольные с тем, чтобы их потом можно было легче закрыть по типу выше описанных форм. Превращение круга в треугольник, ромб или четырехугольник производится за счет дополнительного иссечения небольших участков кожи, как показано на схемах 20, 21, 22.

В некоторых случаях круглые формы дефектов закрываются при своеобразно выкроенных лоскутах кожи, как показано на схемах 23, 24 (рис. 12).

Шимановский еще в 1865 году писал, что эти схемы должны быть «чем-то в роде таблицы умножения, при помощи которых хирург уже легко может вычислить все новые случаи, задаваемые ему практикой».

Действительно это так и есть: большинство предложенных новых модификаций, способов является производным приведенных схем. Но наряду с приведенными способами и схемами операций имеются еще предложения, которые построены на других принципах и основах пластики. К таким можно отнести метод пластики встречными треугольниками, метод погружных кожно-толстых лоскутов и т.д.

При пластических операциях нередко приходится прибегать к разрезам под острым углом, к пластике встречными треугольными лоскутами.

Этот прием очень удобен, прост и позволяет удлинять или укорачивать тот или иной участок кожи, можно делать перемещения ее без получения раневой поверхности, которая обычно остается после производства ослабляющих разрезов, которые предложил применять Цельзус.

Образование треугольных лоскутов или, вернее, клиновидных лоскутов, позволяющих проводить указанные изменения при их перемещениях в коже, в дальнейшем вошли в практику пластических операций.

Лексер (1931) предложил встречные треугольники для перемещения угла глаза. В 1935 г. Проскуряковым был предложен способ пластики с перемещением клиновидных лоскутов при атрезиях носовых ходов, эту же методику с успехом применяли для перемещения кожной части перегородки носа и крыла его.

Лимберг А.А. в эту методику вкладывает совершенно иное толкование и смысл; он широко использует ее при устранении рубцовых натяжений путем удлинения их. Для этого им разработаны соответствующие схемы выкраивания треугольников, симметрично и несимметрично расположенных. В первом случае образуются два равномерных треугольных лоскута, во втором случае один треугольник с меньшим углом у вершины и большей подвижностью, а треугольный лоскут с более тупым углом и широким основанием обычно бывает с меньшей подвижностью.

Использование треугольных лоскутов в пластической хирургии не является чем-то новым. Это старый метод, применяемый еще до времен Шимановского (1865 г.), который еще в то время умело систематизировал вое приемы раскраивания кожных покровов для закрытия различных дефектов человеческого тела.

Проф. Лимберг давно занимается вопросами теории местнопластических операций, положив в основу этой задачи - изучение способов пластики встречными треугольными лоскутами. В 1946 г. вышла в свет его книга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», где автор подходит с точки зрения математического анализа любого дефекта поверхности кожи, приравнивая его к какой-либо геометрической фигуре: ромбу, треугольнику, квадрату и т. д. Исходя из этого и проводится планирование каждой пластической операции в аспекте математического расчета.

Не вдаваясь в теоретические рассуждения нужно или не нужно применять сложные алгебраические и геометрические вычисления при пластических операциях, можно отметить одно, что метод клиновидных лоскутов заслуживает внимания, чтобы на нем останавливаться. Его называют встречным методом треугольных лоскутов, «пластикой Z-образным разрезом» или «N-образным разрезом». Этот метод называется и был описан как способ перемещения клиновидных лоскутов, т. к. этот лоскут по форме больше похож на клин и при пересадке он вклинивается в разрез. При пользовании этим методом необходимо всегда помнить о ряде моментов: о полноценности тканей, из которых выкраиваются клиновидные лоскуты, о их васкуляризации, толщине, растяжении и ряде других факторов.

Все это является залогом успеха операции, где применяется этот способ.

Широкое распространение получила настоящая методика в хирургии для устранения стойких обширных перепончатых рубцов, после ожогов тела. Подобные рубцы часто служат причиной притягивания и контрактур конечностей, пальцев, шеи, в челюстно-лицевой практике подобные рубцы приводят к контрактурам челюстей и расстройству жевания. При использовании метода встречных клиновидных лоскутов, длина стягивающих рубцов обычно увеличивается, что видно из схемы, заимствованной из книги Лимберта (рис. 14).

Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии применяется довольно широко и большей частью в тех случаях, где выше описанные методы пластики являются мало пригодными или же где требуется сосредоточить в области дефекта довольно большое количество материала, чтобы можно было восполнить утраченные ткани.

Этот метод имеет широкое применение и в лор-хирургии, мы им пользуемся около двух десятков лет. Эта методика нами применяется при устранении атрезии носовых ходов, мной разработана специальная операция, применяем клиновидные лоскуты в отопластике при притянутых рубцами ушных раковинах, при расправлении складок уха, при ларингопластике для устранения мембран гортани, однажды пришлось применить этот способ на пищеводе в верхнем отделе для устранения стриктуры пищевода после ожога.

В ринопластике клиновидными лоскутами пользуются для коррекции перегородки носа крыльев, особенно при присасывающихся крыльях, и в ряде других операций.

Заключение

Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойно кожей, имеющий одинаковый внешний вид.

Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа.

Список использованной литературы

1. Восстановительные операции носа, горла, уха под ред. Проскуряева, 1947.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия под ред. Кованова, 1985.

3. Интернет: http://plastiksurgery.ru/metod-mestnoj-kozhnoj-plastiki

4. Интернет: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/142349

5. «Общая хирургия» под ред. Гостищева, 1993 г.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Задачи и биологические принципы пластической хирургии, история ее развития. Восстановительная, реконструктивная и эстетическая пластическая хирургия. Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. Противопоказания к проведению операции.

презентация , добавлен 23.04.2017


Сущность понятия "кожная пластика". Хирургическая классификация способов кожной пластики. Метод местной кожной пластики. Схема закрытия овальных и круглых дефектов. Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии. Главные преимущества кожной пластики.

реферат , добавлен 07.11.2009


Расщелина губы и неба как одна из наиболее тяжелых патологий развития челюстно-лицевой области. Обзор литературы по вопросу комплексной реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Проведение вторичной костной пластики.

презентация , добавлен 18.10.2014


Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

реферат , добавлен 28.10.2009


Расщелины верхней губы и неба - наиболее тяжелый порок развития лица и челюстей, приводящий к анатомическим и функциональным нарушениям. Этиология и патогенез заболевания. Хирургическое лечение. Пластика неба по Лимбергу. Щадящая пластика по Фроловой.

презентация , добавлен 12.02.2014


Применение филатовского стебля при ринопластике, коррекции век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин и языка. Виды филатовского стебля: обычный, ускоренно-мигрирующий и "острый стебель".

реферат , добавлен 03.09.2013


Выпадение прямой кишки: понятие, причины, формы. Консервативные и инъекционные методы лечения. Виды операций при выпадении слизистой оболочки. Мышечная пластика сфинктера заднего прохода. Техника иссечения наружных и внутренних геморроидальных узлов.

презентация , добавлен 06.12.2013


Показания к лечению зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД). Методы лечения ЗЧАД. Разновидности аномалий. Деформации зубных рядов. Факторы, определяющие показания к ортодонтическому лечению и выбору методик. Ортодонтическое лечение в поздние сроки.